医療費領収書テンプレート（無料）
この医療費領収書テンプレートを使えば、わかりやすく、きちんとした支払いの証明を発行できます。実際の例に近いサンプルから始めて、状況に合わせて調整し、PDFをダウンロードして送付または印刷できます。
医療費領収書を作成 →
このサンプルの項目が入った状態で、無料の領収書作成ツールが開きます。すべて編集できます。
無料 · 登録不要 · PDFダウンロード
屋号・会社名
〒150-0001 東京都渋谷区神宮前1-2-3
領収書
- No.
- RCT-0042
- お支払日
- 2026年11月2日
宛名
お客様名〒530-0001 大阪府大阪市北区梅田4-5-6
| 品名・内容 | 数量 | 単価 | 金額 |
|---|---|---|---|
| 診察料 — 再診、30分 | 1 | $150.00 | $150.00 |
| 溶連菌の迅速検査 | 1 | $35.00 | $35.00 |
小計$185.00
消費税 (0%)$0.00
合計$185.00
お支払金額$185.00
残高$0.00
お支払方法 銀行振込
ありがとうございました。
医療費領収書の記載事項
どの書類にも、左側の基本事項を記載します。右側の項目は、この種類に固有のものです。
- 「領収書」の表記と、重複しない領収書番号
- ご自身の氏名または屋号と連絡先
- 支払者の氏名
- 代金を受け取った日付
- 支払いの内容（但し書き）
- 受領金額、通貨、含まれる税額
- 支払方法
- 一部の支払いの場合は残高
医療費領収書に固有の記載事項
- 医療提供者の氏名、資格、診療所の住所
- 医療提供者の免許または登録番号（米国では使用する場合はNPIも）
- 患者の氏名
- 診療日
- 診療内容の明細（患者が保険に請求する場合は処置コードと診断コードも）
- 請求額、支払額、未払いの残高
医療費領収書を作成するコツ
- ネットワーク外の保険請求やHSA／FSAの払戻しを申請する患者には、通常、日付とサービスコードの入った明細つき領収書が必要です。米国では、これをスーパービルと呼ぶことが多くあります。
- 領収書に記載する個人の健康情報は必要最小限にとどめ、安全な方法で共有しましょう。米国のHIPAAや欧州のGDPRなど、健康情報のプライバシーに関する法律が適用される場合があります。
- 自己負担額、保険による支払い、患者の支払いは別々に表示し、患者が支払う金額を理解できるようにします。
- 患者の氏名は、保険証と同じ表記にしておくと、請求が却下されにくくなります。
よくある質問
スーパービルとは何ですか？
米国で、医療提供者が発行する明細つきの領収書です。サービス、処置（CPT）コードと診断（ICD-10）コード、料金が記載されており、患者が保険会社に払戻しを請求する際に提出します。
医療費の領収書は、HSAやFSAに使えますか？
提供者、患者、日付、サービス、支払金額が記載されていれば、通常は使えます。プランの管理者が追加の詳細を求めることもあります。
医療費の領収書をメールで送っても安全ですか？
可能であれば安全な方法を使い、必要な情報のみを記載してください。健康に関する情報は機微な情報であり、診療を行う地域で規制されている場合があります。
このテンプレートと解説は一般的な情報であり、法律や税務上の助言ではありません。要件は国、地域、業種によって異なります。ご自身の状況については、現地のルールを確認してください。